735623

Middel 10.5x

Voordracht drs. Bart Smits

Verschillen tussen kinderen en volwassenen

Waarom is er verschil tussen kinderen en volwassenen met een mitochondriële ziekte?

Er zijn twee factoren die hier een rol spelen.

1) Energieverbruik van verschillende organen. Organen met een hoog energie- (ATP) verbruik zullen meer last hebben van slecht werkende mitochondriën.

2) Celdeling. Sommige cellen delen vaak (huidcellen, bloedcellen, binnenzijde darm). Andere cellen delen helemaal niet (hersenen, zenuwen, spieren, hart, nieren).

Elke cel heeft tientallen tot honderden mitochondriën. Als een cel deelt, worden de mitochondriën willekeurig over de "dochtercellen" verdeeld. Dochtercellen, die door deze willekeurige verdeling heel veel "slechte" mitochondriën krijgen van de moedercel, kunnen niet genoeg ATP maken om te kunnen overleven. Na een aantal celdelingen neemt het percentage cellen met "slechte" mitochondriën dus af. Het gevolg is dat in snel delende cellen uiteindelijk alleen goede mitochondriën over blijven.

Dit gebeurt niet in niet-delende cellen. Dus......welke cellen verbruiken veel energie, maar delen niet of nauwelijks ? Dat zijn de (oog-)spieren, zenuwen, netvlies, slakkenhuis (gehoor), hersenen, hart en alvleesklier (het gevolg kan suikerziekte zijn). In deze organen zullen dus patiënten met een mitochondriële ziekte problemen kunnen krijgen. Voor klachten bij de eerste vijf organen (spieren – hersenen) kan de patiënt terecht bij de neuroloog.

Neurologische verschijnselen

Een patiënt kan in de volgende organen neurologische problemen tegenkomen.

Oogspieren: oogspieren zijn grootverbruikers van ATP. Oogspierzwakte kan leiden tot dubbelzien en hangende oogleden.

Andere spieren: spierzwakte, spierpijn (vooral in bovenbenen en bovenarmen, maar ook de slikspieren). De klachten worden vaak erger bij inspanning.

Zenuwen: minder gevoel (doofheid, tintelingen), minder kracht, pijn. De langste zenuwen zijn vaak meest aangedaan. De klachten kunnen zich vooral in de voeten en handen voordoen.

Netvlies: slechter in donker zien, slechter zien.

Slakkenhuis: slechter horen.

Hersenen: kleine hersenen (ongecoördineerde bewegingen, "dronken" lopen of spreken), grote hersenen (moeheid, migraine, trager denken, slechtere concentratie en geheugen, epilepsie, "stroke[1] like episodes" (MELAS)).

Hormoonklieren: deze werken vaak niet goed. Dit is vaak merkbaar in de puberteit en de overgang. Een verminderde aanmaak van insuline kan leiden tot suikerziekte (diabetes mellitus).

Vragen van leden

(de vragen zijn cursief afgedrukt)

Diagnostiek naar mitochondriële ziekten

De enige manier om 100% zekere diagnose te stellen is de afwijking in erfelijk materiaal (DNA mutatie) vast te stellen.

In alle andere gevallen kan de arts een mitochondriële ziekte vaststellen door een combinatie van

- klachten en symptomen
- bloedonderzoek

- spierbiopt (microscoop, meten van complexen en ATP)

Vragen over klachten en symptomen:

Zijn er overeenkomsten te vinden bij volwassenen, die je bij kinderen minder ziet of andersom?

Bij kinderen zijn soms de lever en de nieren aangetast, bij volwassenen zie je dat minder vaak. Volwassenen komen vooral met neurologische problemen bij de arts.

Zijn er bepaalde uiterlijke kenmerken van patiënt met een mitochondriële ziekte: bijv. lang en dun of kort en dik, hangende oogleden, kleine handen, forse kuiten, scoliose etc.?

Kinderen blijven vaak dun en hebben soms last van scoliose. Volwassen zijn soms dun (bijv. als er ook slikproblemen zijn) en soms zwaarlijvig, soms ook door bijwerkingen medicijnen (dit varieert dus).

Wordt er bijgehouden welke neurologische problemen spelen bij volwassenen met een patiënt met mitochondriële ziekte?

Er is een landelijke databank, waarin patiënten met mitochondriële ziekten worden opgenomen. Deze databank registreert niet de klachten van de patiënten.

Waarom is gewicht verliezen moeilijk voor iemand met een mitochondriële ziekte?

Eerst zal gekeken moeten worden of de oorzaak van het overgewicht een relatie heeft met de mitochondriële ziekte, daarna kan daarover mogelijk een uitspraak worden gedaan. Door spierpijn en -zwakte is training vaak moeilijk.

Waarom hebben meer volwassen vrouwen dan mannen een mitochondriële aandoening?

Smits denkt dat het niet klopt dat meer vrouwen dan mannen een mitochondriële ziekte hebben, maar dat wel bij meer vrouwen een diagnose is gesteld. Er ontstaat een discussie over de overerving van mitochondriële ziekten (is het verstandig om de moeder te onderzoeken op een mitochondriële ziekte als het kind ziek is?). Hiervoor verwijzen we naar de lezing van prof. Hamel over erfelijkheid voor de VKS in oktober 2005. De uitwerking van de lezing is op te vragen bij Miranda van den Eijnden.

Vragen over het bloedonderzoek:

Een klassiek bloedonderzoek bestaat uit: meting van (verhoogd) lactaat, pyruvaat of alanine.

Bij een gezond persoon is het lactaat onder 2.

Bij kinderen treffen we meestal een verhoogd lactaat en alanine aan. Bij volwassenen heeft 10% afwijkende/verhoogde waarden van het lactaat. Voor volwassenen is dus een bloedonderzoek alleen geen goede indicatie voor een mitochondriële ziekte.

Red. Een minderheid van de volwassenen heeft afwijkende/verhoogde waarden van het lactaat. Bij CPEO is dat 10%, maar of dat voor de hele groep geldt, weet ik niet.

Hoe is het best lactaat / pyruvaat in bloed te testen?

Dit kan met (gewoon) bloed prikken. Het bloed moet wel op ijs en met spoed naar het laboratorium.

Kunnen uitslagen erg wisselend zijn en onder invloed waarvan?

Ja, als dat het geval is kijkt Smits hoe het bloed is afgenomen (hij spreekt daarover met de verpleegkundige).

Zijn alleen te hoge waarden afwijkend of te lage ook?

Te lage waarden zijn geen probleem.

Is alleen van belang de verhouding lactaat / pyruvaat of kunnen deze afzonderlijk ook afwijkend zijn?

Zowel een te hoge lactaat-pyruvaat verhouding als ook een op zich staand te hoog lactaat kan wijzen op een mitochondriële ziekte.

Kan alleen lactaat in liquor (hersenvocht) bij herhaling fors verhoogd zijn en op dezelfde momenten lactaat in bloed normaal?

Globaal genomen is -bij volwassenen met een mitochondriële ziekte - het liquorlactaat vaker verhoogd dan het bloedlactaat. Liquorlactaat is dus een gevoeligere bepaling.

Hoe betrouwbaar zijn de LP-uitslagen?

Algemeen: Het lijkt er op dat er meestal veel waarde gehecht wordt aan de laboratoriumuitslagen. Toch kan lang niet altijd een bevestiging worden gevonden in de uitkomsten van de onderzoeken terwijl een patiënt wel een mitochondriële ziekte heeft.

Vragen over het spierbiopt:

Wat is het verschil tussen "vezels met forse rode subsarcolemmale aankleuringen" en "ragged red fibers" bij microscopie van spierbiopt

Bij ragged red fibers is meer dan 50% van de rand van de cel rood gekleurd, bij vezels met forse rode subsarcolemmale aankleuring is dit minder.

Wat is het ''schaakbordpatroon" en wat betekent het als dit niet fraai is igv diagnostiek mbv spierbiopt.

Het patroon lijkt op een schaakbord. Het schaakbordpatroon berust op een heel andere kleuringstechniek. Dit is een kleuring waarbij globaal de helft van de spiercellen donker en de andere helft licht gekleurd is.

Past een lage activiteit en lage ATP productie bij een mitochondriële ziekte?

Hiernaar heeft Bart Smits zijn promotie-onderzoek gedaan. Dit onderzoek toonde aan dat een verlaagde ATP productie en verlaagde complexactiviteiten weliswaar heel vaak voorkomen bij mensen met een mitochondriële ziekte, maar ook bij een aantal mensen die geen mitochondriële ziekten hebben. Dit zou kunnen betekenen dat je de diagnose van een mitochondriële ziekte niet alleen maar kan stellen obv een spierbiopt.

Is ATP alleen mbv spierbiopt te onderzoeken?

ATP is op meer plekken te onderzoeken dan in de spier, maar de spier (met veel mitochondriën) is handig omdat we daarvan de gebruikelijke ATP-waarden kennen en is relatief makkelijk te meten.

Vanaf welk percentage wordt een complex of een enzymactiviteit defect bevonden?

Hierop is niet zo een eenduidig antwoord te geven. Alleen de activiteit is niet voldoende omdat er mensen zijn die bij een sterk afwijkende enzymactiviteit soms geen ziekteverschijnselen hebben.

Bij welke waarden is een mitochondriële ziekte bewezen?

De ATP-waarde alleen zegt onvoldoende. Er zijn mensen die bij een ATP van 1 gewoon functioneren. Er zijn mensen die bij een hoog ATP slecht functioneren. Een arts kijkt dus naar ATP en daarnaast naar het verdere beeld van de patiënt.

Is een mitochondriële ziekte uitgesloten bij normale ATP waardes?

Nee.

Kunnen ATP waardes erg fluctueren en waarvan is dit afhankelijk?

Ja, bijv. na hardlopen is je ATP erg laag.

Hoe representatief zijn ATP waardes voor het dagelijks functioneren en voor de prognose?

De ATP waarden alleen zijn geen maat voor een prognose van dagelijks functioneren en ziektebeeld.

Bestaat er wat interpretatie ATP waardes betreft verschil tussen volwassenen en kinderen?

Nee, de normaalwaarden zijn hetzelfde voor volwassenen en kinderen.

Waarom kijken kinderneurologen/metabole artsen anders tegen een afwijkend ATP aan dan neurologen voor volwassen: als een kind een ATP van 31 heeft zijn ze doodziek. Heeft een volwassene dezelfde ATP, dan vindt de neuroloog dat acceptabel en vindt niet dat dit ATP bij de klachten past.

Smits geeft aan dat hij hierover overleg gaat plegen met prof. Dr. Smeitink.

Als een patiënt meerdere klachten heeft, dan zal een arts hier naar kijken. Het algemene beeld van de patiënt zal hierin betrokken worden. De bloed- of ATP-waarden kunnen hierbij helpen, maar zijn niet zaligmakend.

Zijn er al onderzoeksmethode in ontwikkeling om beter in beeld te krijgen hoe de energie productie is in de hersenen?

Een MRI is voor het vaststellen van een mitochondriële ziekte onvoldoende betrouwbaar.

Losse vragen

Zijn er specifieke EMG afwijkingen?

Nee.

Red: Op het EMG kunnen tekenen gevonden worden van spier- of zenuwaantasting, maar het EMG kan ook helemaal normaal zijn. Echt specifieke afwijkingen zijn er dus niet.

Regelmatig vindt men eiwitten in mijn bloed die te maken zouden hebben met mijn leverfunctie. Heeft dit te maken met de mitochondriale ziekte?

Meestal doet de lever bij volwassenen met een mitochondriële ziekte niet mee.

Wat is de oorzaak van: artefact medulla oblongata?

Artefact betekent niets meer dan een technisch foutje in het onderzoek en zegt dus niks over hoe de medulla oblongata er in werkelijkheid uitziet.

Behandeling

Hoe is de coördinatie tussen de artsen? Zijn hierover afspraken gemaakt? Is één arts de aansturende verantwoordelijke?

Bij kinderen is dit meestal de metabole arts en bij volwassenen de neuroloog.

In het Radboudziekenhuis wil men een overleg over volwassenen patiënten opstarten (één keer per maand een overleg over de begeleiding van patiënten). In het Radboudziekenhuis zijn Van Engelen en Smits het meest gespecialiseerd in mitochondriële ziekten bij volwassen patiënten.

Heeft revalidatie zin? Zo ja, hoe? Zo nee, zijn er alternatieven?

Revalidatie heeft zin in de zin van het leren omgaan met de beperkingen die men ondervindt ten gevolge van de mitochondriële ziekte. Het zwaar trainen lijkt geen positieve, eerder negatieve effecten te hebben op de kwaliteit van leven. Een bij de patiënt passende hoeveelheid activiteit lijkt de meest positieve effecten te hebben.

Hoe staat u tegenover lichaamsbeweging: fysiotherapie, conditietraining, krachttraining, doorbewegen, sport , cardiotraining mbt mito?

Smits vindt het belangrijk dat mensen blijven bewegen ("rust roest"). Uiteraard moet worden gekeken naar de mate waarin de patiënt dit kan.

Helpen Ritalin, Aricept, Modiodal, Symmetrel of Aminopyridine tegen concentratie- en aandachtsproblemen bij mitochondriële ziekte?

Al deze middelen zijn geen standaard behandeling.

Smits heeft aan een patiënt modiodal voorgeschreven. Dit medicijn heeft wel veel bijwerkingen (het geeft je een duw in de rug, maar later wordt de rekening gepresenteerd in de vorm van een terugval).

Waar bestaat de mito-cocktail uit en wat is uw mening hierover?

Er is niet één standaard cocktail. Smits zelf schrijft vaak co enzym Q10, riboflavine en carnitine voor. Er zijn nog veel andere voedingssupplementen, waarvan gedacht wordt, dat deze de mitochondriën stimuleren, maar van geen enkel supplement is dit onomstotelijk bewezen

Wordt het ketogeen dieet igv mitochondriële ziekte al op grotere schaal toegepast, zo ja wat zijn de ervaringen en voor wie zou het geschikt kunnen zijn?

Het ketogeen dieet (veel vet, geen koolhydraten) vergt veel aandacht van de patiënt. Hij/zij staat fulltime onder controle van een diëtist.

Is pijn (zenuwpijn, sensibiliteitsproblemen of spierpijn) zeldzaam bij mitochondriële ziekte?

Nee.

Wat zijn mogelijkheden voor pijnbestrijding tussen paracetamol en het pijnteam in?

Bij pijn is goede begeleiding van een specialist noodzakelijk. Dat hoeft niet per se een metabool kinderarts of een neuroloog te zijn, maar bij voorkeur wel iemand met ervaring in het behandelen van zenuw en /spierpijn. Soms helpt Ibuprofen.

Wat adviseert u bij zenuwpijn en wat bij klachten van de spieren (spierpijn, stijfheid, kramp)

Bij sommige patiënten met heftige spierpijn, spasmen en krampen heeft medicinale wiet (thee) een positief resultaat.

Bij zenuwpijn is overleg met de specialist aan te raden.

Prognose

Is de prognose bij op volwassen leeftijd beter dan de prognose bij kinderen, verloopt de ziekte milder, en kan het soms zelfs wel weer eens een periode beter gaan?

Over het algemeen kun je zeggen dat hoe jonger de klachten zich openbaren des te slechter het beloop van de ziekten zal zijn.

Wat is de prognose over het verloop van neurologische symptomen?

De meeste neurologische symptomen bij mitochondriële ziekten worden op de lange termijn slechter.

Hoe en wat heeft een negatief gevolg op je spierziekte en is dit omkeerbaar (bijv. veel narcoses)?

Bij een narcose zijn niet alle medicijnen geschikt voor een patiënt met een mitochondriële ziekte. Overleg met de anesthesist voor de narcose is dan noodzakelijk!

Hebben patiënten met al bestaande neurologische problemen ten gevolge van een mitochondriële ziekte meer kans op typische neurologische ouderdomsziekte?

Waarschijnlijk wel.

Losse vragen

Wat is MIRAS ( mitochondrial inherited recessive ataxia syndrome) (POLG-mutatie)?

MIRAS is een heel specifieke mitochondriële ziekte (geen complexdeficiëncy). Bij MIRAS zijn beide ouders drager van de ziekte. Bij deze ziekte is ataxie (soort "dronken" lopen) een bekend verschijnsel.

Is er een relatie tussen migraine en mitochondriële ziekte?

Ja (zie de bijlage met ervaringen over narcose en migraine van patiënten met een mitochondriële ziekte).

Zouden migraine aanvallen ook de zgn. stroke like episodes als bij MELAS kunnen zijn?

Er bestaat een duidelijk onderscheid tussen migraine en stroke like episodes. Bij een stroke like episode (zie voetnoot 1) dient direct naar het ziekenhuis gegaan te worden om middels toedienen van medicijnen zoveel mogelijk schade te kunnen beperken.

[1] Een stroke like episode is indrukwekkend. De patiënt krijgt een grote uitval (bijv. halfzijdige uitval), is suf, erg beroerd en moet braken. Het is belangrijk dat de patiënt snel naar het ziekenhuis wordt vervoerd om een infuus met aminozuur te krijgen. Zo'n stroke komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen.

Is er een relatie mitochondriële ziekte thermostaatproblemen: Te koud, te warm. Is bekend waar overmatig transpireren vandaan komt?

Bij Smits niet bekend.

Is er een relatie tussen hypermobiliteit en mitochondriële ziekte (Ehlers-Danlos)

Bij Smits niet bekend.

Is er een mogelijke relatie ADHD en mitochondriële ziekte?

Dit is Smits onbekend.

Relatie hoge bloeddruk, verdikte hartspier en mitochondriële ziekte?

Hiervan is nog veel onbekend. Smits zelf vermoedt wel een verband tussen hoge bloeddruk en CPEO (Chronisch Progressieve Externe Oftalmoplegie).

Kunt u iets over ademhalingsproblemen / benauwdheid /apneu's in relatie met mitochondriële ziekte vertellen?

Het voorkomen van apneu´s bij CPEO patiënten wordt binnenkort door Smits onderzocht. Andere ademhalingsproblemen lijken bij volwassenen met mitochondriële ziekten niet vaak voor te komen.

Red.: Dit onderzoek bij CPEO patienten is inmiddels afgerond. Bij mensen die CPEO hadden op basis van een specifieke mutatie (POLG) kwamen apnoe's veel voor. Bij de anderen niet.

Wijst een tekort aan carnitine in spierbiopt in de richting van een mitochondriële ziekte, ook als ATP en/of de complexen geen duidelijke afwijkingen geven? Hoe kan het dat er wel een fors carnitine tekort in de spier bestaat, maar niet in het bloed.

Dit is Smits niet bekend.

Overig

De neuroloog kan (alleen) op verzoek schriftelijk informatie doorgeven aan een keuringsarts van het UWV (ivm een WIA-uitkering).