735650

Middel 10.5x

Voordracht Dr. Mirian Janssen, internist

Het diagnostisch proces

Verdenking Mitochondriele ziekte

Bij verdenking van een mitochondriële ziekte kan de huisarts of een specialist (elders/in eigen ziekenhuis) zorgen voor een doorverwijzing naar de internist die is gespecialiseerd in mitochondriële ziekten. Dr. Janssen ziet op haar poli bijvoorbeeld steeds vaker moeders van zieke kinderen die zichzelf willen laten onderzoeken.

Bij verwijzing zullen m.n. klachten op neurologisch en intern gebied worden beoordeeld. Het onderzoek kan gericht zijn op: (Inspanningsgebonden) spierpijn/ spierzwakte, oogproblemen (kokerzien, nachtblindheid), hangende oogleden/ dubbelzien, gehoorsstoornissen, klachten van polyneuropathie, slikstoornissen/ obstipatie/andere maagdarm klachten, cognitieve stoornissen (geheugen/ concentratie), epileptische aanvallen, Diabetes Mellitus, andere hormonale problemen, hartziekte en ziekten in de familie.

Er is speciale aandacht voor ogen, gehoor, spierkracht, reflexen en hart.

Aanvullend kan in het laboratorium CK (spierenzymen), lactaat, levertesten, alanine (aminozuur) en nierfunctie worden onderzocht. Als er geen duidelijke uitkomst is dan sluit dat een mitochondriele ziekte echter niet uit.

Aanvullend kan een EMG, EEG, echo van de spieren en/of een ECG worden gemaakt.

De volgende kanttekeningen kunnen bij (de uitkomsten van) het onderzoek worden gemaakt. Er is geen algoritme (logische rangschikking van gegevens) om de diagnose aan te tonen / te verwerpen. Het is gebaseerd op zogenaamde expert opinion. Vooral combinaties van symptomen zijn suggestief. Binnen een familie kunnen de klachten divers zijn (oma kan geen klachten hebben en een kleinkind wel forse klachten). Laboratoriumonderzoek is weinig sensitief en sluit een mitochondriele ziekte niet uit. Voor een arts is het soms een moeilijke afweging of en wanneer een spierbiopt wordt uitgevoerd. Veel mensen (50% in de categorie 40-50 jaar) in Nederland hebben vermoeidheidsklachten (niet iedereen hoeft een spierbiopt te ondergaan).

Spierbiopt

Dit wordt in het Radboud door de neuroloog gedaan via een naaldbiopt.

Na 3-5 maanden is de uitslag van het biopt binnen.

Diagnose

Bij het vaststellen van de diagnose wordt in principe eenmalig een cardiale screening (Holter en echocardiografie) gedaan. Ook wordt een consult bij de afdeling Genetica aangeboden, als daar een indicatie voor is. Eventueel kunnen andere familieleden worden onderzocht. Verder kan soms een consult bij de revalidatie-arts / fysiotherapeut geïndiceerd zijn.

Aangeraden wordt om bij een patiënt met een mitochondriële ziekte géén valproinezuur (depakine), methformine (middel bij suikerziekte, dit werkt op het melkzuur) en depolariserende spierverslappers te gebruiken. Verder raden artsen nu aan om terughoudend te zijn met statines, en betablockers. Soms zijn deze medicijnen toch nodig, maar het is goed dat de artsen hierover een bewuste afweging te maken.

DNA-diagnostiek

Bij verdenking op een mitochondriële aandoening kan het hele mitochondriele DNA nagekeken worden (mbv bijvoorbeeld de mitochip) of men kan zoeken naar een bekende mutatie (bv in een familie).

DNA

Heteroplasmie (in verschillende weefsels is het percentage aangetaste mitochondriën verschillend): detectiekans van pathogene (ziekteverwekkende) mutatie is meestal het hoogst in spierweefsel. Soms wordt ook het wangslijm onderzocht, urine en/of huidcellen. Het is dus niet altijd mogelijk om een mitochondriele ziekte uit te sluiten op basis van negatief DNA onderzoek in bloed.

Als een mutatie is aangetoond, dan ben je wel drager, maar dan hoef je niet per definitie last te hebben/krijgen. Of je klachten krijgt van de ziekte hangt af van het percentage heteroplasmie, maar ook andere factoren.

Hier volgt een overzicht van het ziektebeeld, de symptomen en de wijze van overerving.

Toekomstplannen

Er zijn plannen voor het ontwikkelen van een richtlijn voor diagnostiek van een mitochondriele ziekte.

Het Radboudziekenhuis in Nijmegen krijgt 4,5 miljoen euro subsidie voor de ontwikkeling van een computermodel waarmee onder meer aangeboren spierziekten kunnen worden nagebootst. Het computermodel moet helpen bij een verbeterde behandeling van ziektes (waaronder medicijnen) waarbij de verstoring van de energiehuishouding een grote rol speelt.

Meer dan 35 onderzoeksgroepen van het UMC St Radboud en Radboud Universiteit gaan de komende jaren werken aan een levensecht model van mitochondriën, ofwel de kleine energiecentrales die iedereen in zijn lichaam heeft op celniveau.

'Interne' klachten

De volgende klachten bij een mitochondriële ziekte kunnen zich in het lichaam voordoen. Dr. Janssen wijst erop dat niet al deze klachten hoeven voor te komen bij één patiënt.

De klachten kunnen zich voordoen in het zenuwstelsel, de spieren, de ogen, het hart, de lever, de nieren, het maagdarmstelsel en de alvleesklier. De internist gaat over de hart, de lever, de nieren, het maagdarmstelsel en de alvleesklier.

Hart en mitochondriën

Het hart heeft het hoogste percentage mitochondriën in het lichaam. Daardoor heeft het een hoog energievereiste. Bij een mitochondriële ziekte kunnen zich in het hart problemen voordoen met de hartspier (cardiomyopathie) en het geleidingssysteem.

Bij een onderzoek naar het hart kan het volgende aan de orde komen: een echocardiografie (bij deze echo wordt er gekeken naar de functie van de hartspier, de klepfunctie en de drukmeting (indirect)) en een ECG-Holter (24/48uur-ECG).

Klachten bij cardiomyopathie kunnen moeheid, kortademigheid (bij inspanning) en vocht in de longen/benen zijn. De behandeling kan bestaan uit hartondersteunende medicatie (goede bloeddrukbehandeling), plastabletten, steunkousen en zout/ vochtbeperking.

Bij problemen met het geleidingssysteem kunnen hartkloppingen, onregelmatig hartritme, kortademigheid en vochtklachten zijn. De behandeling kan bestaan uit medicatie voor hartritme en hartondersteunende medicatie.

Bij hart-ritmestoornissen kan een pacemaker of een ICD (inwendige defibrillator) nodig zijn.

De internist gespecialiseerd in mitochondriële ziekten werkt nauw samen met de cardioloog.

Maag-darm stelsel

Het maagdarm stelsel zorgt voor: de opname van voedsel, mechanische verkleining (kauwen en kneden), chemische verkleining (enzymen -vertering), transport (slikken en peristaltiek), kneden en mengen van voedsel (peristaltiek), overdracht van de voedingsstoffen aan het bloed (resorptie), uitscheiden van afvalstoffen door de lever in de darm en afgeven van niet verteerde resten (ontlasting).

Maag

De maag heeft als functie: voedsel verteren en het uitschakelen van micro-organismen. Je kunt hierbij problemen krijgen met de slijmklieren, de slijmhuid, de spierlaag en het buikvlies.

Maagklieren scheiden verschillende stoffen af (pepsine, maagzuur, gastrine). Dit wordt gestimuleerd wanneer we voedsel tot ons nemen. Het eten blijft 3-4uur in de maag, kan bij bijvoorbeeld vet eten verlengd worden tot 7 uur.

Dunne darm

Deze bestaat uit de 12 vingerige darm (25 cm; doorsnede 2cm).

• Nuchtere darm / jejunum 2,5 meter (Kronkeldarm) / ileum 3,5 meter

Dikke darm

De functie van de dikke darm is het verteren van voedselresten die de dunne darm niet heeft kunnen verwerken. De bacteriën zorgen voor afbraak van bepaalde stoffen. Het water wordt uit afvalresten gehaald en heropgenomen.

De dikke darm is 2 meter, met een doorsnede van 6-7cm.

Maag-darm klachten

15% van de patiënten met een mitochondriele aandoening heeft maagdarm-klachten. Deze klachten beginnen vaak al op de kinderleeftijd. De klachten zijn meestal aspecifiek (reflux, buikpijn, diarree, obstipatie, misselijk, eetproblemen).

Dysfagie (slikproblemen)

In 10% van de patiënten komt dysfagie voor (problemen met de slokdarm). Er kan dan sprake zijn van minder peristaltiek, lage sfincterdruk en slokdarmkrampen. De klachten kunnen pijn, afvallen, aspiratie (inademing) zijn. Soms is er een noodzaak tot andere voeding. Patiënten kunnen baat hebben bij maagzuurremming en/of prokinetica (medicijnen die de peristaltiek bevorderen).

De artsen kunnen in dit geval een slikfoto of een manometrie (kijkt of de bewegingen van de slokdarm normaal zijn) maken.

Ook kan er sprake zijn van reflux. Dan vloeit maaginhoud terug naar de slokdarm (refluxoesophagitis). De klachten zijn retrosternale pijn en/of zuurbranden.

De arts adviseert om het eetpatroon aan te passen en/of maagzuurremming.

Maagontledigingsstoornis

Bij een maagontledigingsstoornis kan de patiënt misselijk zijn en/of last hebben van braken/buikpijn. De diagnose wordt gesteld door een scopie, nucleair onderzoek of manometrie. Hierbij kan het eetpatroon aanpassen, pro-kinetica of sondevoeding/ PEG een oplossing zijn.

Intestinale pseudo-obstructie

Bij Intestinale pseudo-obstructie (lijkt of er een obstructie van de darm is, maar dat is niet zo) is er sprake van vertraagde darmbewegingen. De klachten kunnen een opgeblazen gevoel, buikpijn en braken zijn. De diagnose wordt gesteld d.m.v. een buikoverzichtsfoto, contrastfoto of evt een darmbiopt.

De arts adviseert Prokinetica (medicatie), gastrostomie, jejunostomie, TPV (voeding via het bloed) of zenuwplexus blokkade.

Dikke darm: diarree/ colitis

Chronische diarree komt voor bij 65-70% van de patiënten met MELAS. Ook komt ischemische colitis voor.

Dikke darm - obstipatie

Veel patiënten hebben last van obstipatie. De oorzaak hiervan ligt in de verminderde spierwerking in de darmen en verminderde mobiliteit van de patiënt. Er wordt geadviseerd om vezelrijk te eten, voldoende drinken en voldoende te bewegen. Aanvullend kan laxantia (medicijn) en fysiotherapie worden gegeven. Eventueel kan een PEG worden geplaatst of de darmen worden gespoeld.

Alvleesklier

Deze ligt achter de maag/ 12 vingerige darm. De alvleesklier maakt de hormonen exocrien en endocrien (insuline). Een tekort aan endocrien hormoon kan Diabetes Mellitus veroorzaken. Er is dan sprake van een verminderde insuline productie. De behandeling van Diabetes Mellitus gebeurt met tabletten (geen methformine!) of een lage dosis insuline.

Lever

Problemen met de lever komen bij mitochondriële ziekte m.n. op de kinderleeftijd voor. Dr. Janssen adviseert (volwassenen en kinderen) om in ieder geval en keer de leverfunctie te laten controleren.

Nieren

De nieren houden de samenstelling van het bloed constant. Ze verwijderen de ongewenste stoffen en handhaven de vochtstatus. Nieren-klachten kunnen bestaan uit vocht vasthouden, hoge bloeddruk, stoornis in zouthuishouding (Kalium) en eiwitlekkage. De relatie nieren-mitochondriën is echter niet helemaal duidelijk.

Er kan sprake zijn van Fanconi syndroom (verlies van belangrijke metabolieten), eiwitverlies en verminderde klaring.

Nieren-therapie kan bestaan uit bloeddrukbehandeling en eventueel suppletie van Q10 (Q10 wordt m.n. voorgeschreven bij Melas gecombineerd met eiwitverlies via de urine). De arts/patiënt moet letten op medicatie. Sommige medicijnen zijn namelijk schadelijk voor de nieren.

Longen

Er kan sprake zijn van een afwijkend ademhalingspatroon (bijvoorbeeld hypo-ventileren) met als resultaat moeheid. Dit kan bij deze klachten overigens ook op iets anders duiden (of er kan niets aan de hand zijn). De arts kan een bloedgas analyse (koolzuur/ zuurgraad) doen. Ook kan een slaaptest gehouden worden of de zuurstofsaturatie gemeten worden.

Therapie?

De op dit moment beschikbare therapie bestaat uit supportief (ondersteunend), goede controle door artsen en een dieet (voldoende intake (evt na overleg met een diëtiste)).

Soms wordt carnitine (er is weinig van bekend of het echt werkt), riboflavine, vitamines, arginine (bij Melas), coenzym Q10 en/of andere supplementen voorgeschreven.

Op de mitodagen van het Radboud (najaar 2009/voorjaar 2010) is gezegd dat men hoopt tussen 2012-2014 een medicijn/therapie te ontwikkelen.

Adviezen t.a.v. spiertraining

Bewegen is goed. Je kunt denken aan Aerobe training (fietsen, zwemmen...). Het is de kunst om een goede balans te bewegen en rust te vinden.

Rol van de internist

De rol van de internist kan zijn een diagnose stellen, de symptomen te vervolgen/begeleiden, uitleg te geven over de ziekte(symptomen), het beleid te coördineren, met verschillende specialisten te communiceren, met Arbo/UWV te communiceren, familieonderzoek te laten doen, het overleg met geneticus

Voorbeelden hierbij zijn:

- Diabetes: welke medicatie? Cholesterolverlaging?

- Hart-vaatlijden: cholesterolverlaging?

- Hoge bloeddruk: welke medicamenten?

- Welke anti-epileptica? Dit is voor de neuroloog

- Pre-operatieve adviezen.

Verslag van Miranda van den Eijnden